손가락 실금 골절 보험금 가능 여부 청구 후기

손가락 실금 골절특약 보험금 청구 가능해요

축구하다가 검지가 실금이 가는 사고를 당했어요. 실금도 골절이라구 하더라구요? 손가락 골절이라고 하니 별 것 아닌 것 같지만, 생각보다 치료 과정이 길었어요. 다행히 손가락골절에 대한 실비청구와 골절특약 보험금을 받을 수 있어서 부담을 덜 수 있었어요. 제 경험을 바탕으로 보험금 청구 과정을 공유해 드릴게요.

 

축구하다 손가락 검지 실금

축구 경기 중 공을 막다가 검지가 비정상적으로 꺾이는 사고를 당했어요. 처음에는 단순 타박상인 줄 알았는데, 시간이 지나도 통증이 사라지지 않고 손가락이 부어올라서 병원을 찾았죠. 의사 선생님께서 X-ray 촬영 후 "손가락 실금 골절"이라고 진단해 주셨어요.처음에는 '실금'이라는 단어 때문에 보험금을 받을 수 있을지 걱정했는데, 알고 보니 실금도 골절의 한 종류라 보험금 청구가 가능하더라고요. 진단서에 손가락골절이라는 진단명과 함께 질병분류코드가 정확히 기재되어 있어서 보험금 청구 과정이 수월했어요.

 

손가락 실금이 뭔가요?

손가락 실금은 뼈가 완전히 부러지지 않고 관절이 비틀어지거나 뼈가 미세하게 이동한 상태를 말해요. 완전 골절과 달리 X-ray에서 뼈가 완전히 분리되지 않았지만, 통증과 부기, 움직임 제한이 발생하는 상태죠. 중요한 점은 보험사에서는 이런 실금도 골절로 간주하여 보험금을 지급하는 경우가 많다는 거예요. 특히 손가락 관절 부위 실금은 골절진단비 청구가 가능한 대표적인 사례로 꼽혀요. 제 경우도 검지 관절 부위 실금이었는데, 진단서에 골절 코드가 기재되어 보험금을 받을 수 있었답니다.

 

보험금 받을 수 있는 조건

 

 

손가락 골절로 두 가지 보험금을 동시에 청구할 수 있었어요.

 

 

보험금 종류	지급 조건	보상 내용
골절진단비	진단서에 '골절' 코드 기재	가입 금액 전액 일시불 지급
실손의료비	치료비 영수증 제출	치료비의 70~90% 보상

 

단, 보험금을 받으려면 몇 가지 조건이 있어요. 우선 보험 가입 후 발생한 사고여야 하고, 진단서에 상병코드 62.00~62.81이 명시되어 있어야 해요. 예를 들어, 손가락 근위관절 실금은 62.00, 중간관절 실금은 62.10 등으로 구분됩니다. 제 경우는 검지 중간관절 실금이었는데, 진단서에 상병코드가 명확히 기재되어 있어 보험금 청구가 가능했어요.

 

필요한 서류와 준비물

보험금 청구를 위해 병원에서 몇 가지 서류를 발급받았어요.

 

1. 진단서: 골절 진단이 명시되어 있고, 상병코드가 포함된 서류예요. 10만원 초과 시 필수로 제출해야 했어요.

 

2. 통원확인서: 외래 진료 받은 내역을 증명하는 서류예요.

 

3. 진료비계산영수증: 실제 지불한 의료비 증명 서류예요.

 

4. 처방전: 약국에서 받은 약 처방전도 함께 제출했어요.

 

추가로 스플린트 치료를 받았기 때문에 치료 기록도 함께 제출했는데, 이런 치료 내역이 보험금 지급에 유리하게 작용했어요. 모든 영수증과 서류는 원본으로 준비하는 것이 좋아요.

 

2018년 이후 보험 약관 변경

보험금 청구 과정에서 알게 된 중요한 사실이 있어요. 2018년 4월 이후 가입한 신규 보험은 골편 분리 상태를 골절로 인정하지 않는 경우가 있다는 점이에요.

 

반면에 2018년 이전에 가입한 기존 가입자는 가입 당시 약관을 적용받기 때문에, 골편이 떨어진 상태라도 보험금을 청구할 수 있어요. 예를 들어, 손가락 끝 뼈 조각이 떨어진 경우도 2018년 이전 가입자는 청구가 가능하죠.

 

다행히 제 보험은 2017년에 가입한 것이라 약관상 실금도 골절로 인정받을 수 있었어요. 보험 가입 시기에 따라 보상 여부가 달라질 수 있으니 꼭 확인해 보세요.

 

보험금 청구 방법 단계

 

 

보험금 청구는 생각보다 간단했어요. 단계별로 정리해 볼게요.

 

1. 진단서 발급: 병원에서 골절 진단서를 받고 상병코드를 확인했어요.

 

2. 보험사 홈페이지 접속: 제가 가입한 보험사 홈페이지에 로그인했어요.

 

3. 서류 업로드: 준비한 진단서, 통원확인서, 진료비계산영수증, 처방전 등을 PDF로 스캔해서 업로드했어요.

 

4. 보험금 수령: 보험사 검토 후 약 1주 만에 계좌로 보험금이 입금되었어요.

 

처음에는 복잡할 것 같았는데, 온라인으로 모든 과정을 처리할 수 있어서 편리했어요. 다만 상병코드가 정확히 기재되어 있는지 꼼꼼히 확인하는 것이 중요해요.

 

보험금액 환급 받았어요

실제로 보험금을 얼마나 받았는지 궁금하실 것 같아요. 제 경우는 골절진단비 특약으로 30만원을 받았고, 실손의료비로 치료비의 약 80%인 12만원 정도를 환급받았어요.

 

처음에는 '손가락 골절 정도로 보험금을 받을 수 있을까?' 하고 의문이 들었는데, 생각보다 많은 금액을 돌려받아서 치료에 부담 없이 집중할 수 있었어요. 특히 물리치료를 여러 번 받아야 했는데, 실손보험 덕분에 경제적 부담을 크게 줄일 수 있었답니다.

 

손가락 치료가 끝난 후에도 약간의 불편함은 남아있지만, 보험금으로 치료비 부담을 덜 수 있어서 다행이었어요.

 

보험금 청구 팁

보험금 청구 과정에서 알게 된 몇 가지 팁을 공유해 드릴게요.

 

1. 진단서 재발급 요청: 처음 발급받은 진단서에 상병코드가 누락되어 있었어요. 병원에 재발급을 요청해서 정확한 진단명(질병분류코드)이 포함된 진단서를 받았어요.

 

2. 치료비 영수증 보관: 처방전, 약국 영수증, 진료비계산영수증 등 모든 영수증을 잘 보관했더니 실손 청구 시 유용했어요.

 

3. 보험사별 청구 기준 확인: 가입 당시 약관을 확인해 보니 손가락골절에 대한 보상 기준이 명확히 명시되어 있었어요. 특히 2018년 이전 가입자는 골편 분리 상태도 청구 가능하다는 점을 알게 되었습니다.

 

4. 공통서류와 추가서류 구분: 보험사마다 요구하는 서류가 조금씩 달라요. 공통서류(진단서, 통원확인서)와 추가서류(치료 기록 등)를 미리 확인해두면 청구가 수월해요.

 

꼼꼼한 준비가 보험금 수령의 지름길

손가락 골절처럼 작은 부상이라도 적절한 서류만 갖추면 보험금을 받을 수 있어요. 진단명과 질병분류코드가 정확히 기재된 진단서, 진료비계산영수증, 그리고 통원확인서가 핵심 서류예요. 특히 10만원 초과 시에는 정식 진단서가 필요하니 참고하세요. 손가락 실금 골절로 고생하고 계신다면, 이 글이 보험금 청구에 도움이 되길 바랍니다!